Multiple Persönlichkeits Syndrom
05.09.2003 um 19:33
ich fürchte,daß der text extrem lang ist!
ich hoffe jedoch damit eine umfassende antwort auf die gestellte frage zu geben!
Die Forschung hat die Multiple Persönlichkeit immer wieder zum Thema gemacht. Dies tat bzw. tut sie mit starkem Nachdruck und Interesse wie z.B. um die Jahrhundertwende, in den 70er Jahren wie auch heute noch.
In der vorliegenden Hausarbeit wird versucht, einen Überblick über das Störungsbild der Dissoziativen Identitätsstörung bzw. der Multiplen Persönlichkeitsstörung, wie sie auch genannt wird, zu geben. Zunächst werden im zweiten Kapitel die Begrifflichkeiten und die Symptomatologie anhand von Einordungen in vorhandene Klassifikationssysteme psychischer Störungen erläutert.
Im darauffolgenden Kapitel erfolgt dann ein Versuch der Abgrenzung der Multiplen Persönlichkeitsstörung zu anderen psychischen Störungen, ganauer gesagt gegenüber der Schizophrenie und der Borderline Persönlichkeitsstörung.
Das vierte Kapitel beschäftigt sich mit der Ätiologie der Dissoziativen Identitätsstörung. Hier wird versucht, ein Überblick über die wichtigsten Hypothesen zur Entstehung der dissoziierten Persönlichkeitszustände zu geben, wobei die Reihenfolge der abgehandelten Themen nach der ihnen zugesprochenen Wichtigkeit gewählt ist.
Die möglichen Facetten Multipler Persönlichkeiten finden sich im fünften Kapitel, so daß das Bild der Dissoziativen Identitätsstörung neben der Einordnung in die Klasssifikationssysteme weiter ausdifferenziert wird.
Im nächsten Kapitel wird dann versucht, ein Bezug der Multiplen Persönlichkeitsstörung zu allgemeinpsychologischen Funktionen anhand von Fallbeispielen herzustellen. Dies dient dem Zwecke, sich zu vergegenwärtigen, wie viele Funktionsbereiche des Menschen durch diese Störung tangiert werden.
Als Abschluß der Hausarbeit wird dann im siebten Kapitel ein kurzes Resumée gezogen und eine kritische Betrachtung vorgenommen.
2 Begriffsklärung und Symptomatologie
Im Rahmen dieser Hausarbeit über Multiple Persönlichkeitsstörung ist es nötig, sich über diverse Bgrifflichkeiten zu verständigen. So gibt es z.B. neben der Bezeichnung Multiple Persönlichkeitsstörung noch die andere der Dissoziativen Identitätsstörung . Im Folgenden soll erläutert werden, wie dieses Störungsbild aus unterschiedlichen Perspektiven verstanden wird, nämlich der des Diagnostischen und statistischen Manuals psychischer Störungen in 4. Revision (DSM-IV), der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10) und aus psychiatrischer Sichtweise.
2.1 Multiple Persönlichkeit nach dem Klassifikationsschema DSM - IV
Das Phänomen der Multiplen Persönlichkeitsstörung wird im DSM-IV den Dissoziativen Störungen auf der Achse I zugerechnet (300.14). Die Entwicklung von der Revision der dritten Auflage des Diagnostischen und statistischen Manuals psychischer Störungen (DSM-III-R) hin zum DSM-IV brachte gerade für dieses Störungsbild einige Neuheiten bezüglich seiner Umbenennung und der Erweiterung bzw. Modifizierung der diagnostischen Kriterien. Begründet wird die Umbenennung der Störung von Multiple Persönlichkeitsstörung im DSM-III-R hin zu Dissoziative Identitätsstörung im DSM-IV von Fiedler und Mundt (1997) durch die Tatsache, daß es sich bei den wechselnden Persönlichkeitszuständen der Betroffenen dennoch immer um ein und dieselbe Person handele, auch wenn die zeitweilig dissoziierten Eigenarten wie scheinbar voneinander unabhängige Persönlichkeiten wirken. An anderer Stelle begründet Fiedler (1997) diesen Namenswechsel damit, daß ,,mit der Entwicklung einer Dissoziativen Identitätsstörung nicht in jedem Fall zugleich die Entwicklung einer Persönlichkeitsstörung verbunden ist" (S. 218), somit also der Terminus Multiple Persönlichkeitsstörung unpassend erscheint. In diesem Sinne kann ebenfalls erwähnt werden, daß es einige Autoren ablehnen, im Rahmen dieser Störung vom Vorhandensein mehrerer Persönlichkeiten zu sprechen, ,,da die Persönlichkeitszustände jedenfalls identische frühkindliche Erfahrungen aufweisen und demselben Organismus innewohnen." (Dulz & Lanzoni, 1996, S. 23).
Um die Dissoziative Identitätsstörung in einen allgemeineren Rahmen einordnen zu können, werden nun zunächst Merkmale von Dissoziativen Störungen allgemein erläutert, danach erst die der speziellen Klasse der Dissoziativen Identitätsstörung.
,,Das Hauptmerkmal der Dissoziativen Störungen ist eine Unterbrechung der normalerweise integrativen Funktionen des Bewußtseins, des Gedächtnisses, der Identität oder der Wahrnehmung der Umwelt." (Saß et al., 1996 , S. 543). Speziell spiegelt die Dissoziative Identitätsstörung ,,die Unfähigkeit wider, verschiedene Aspekte der Identität, des Gedächtnisses und des Bewußtseins zu integrieren" (Saß et al., 1996 , S. 551), woraufhin verschiedene Persönlichkeitszustände voneinander dissoziiert werden und getrennte Einheiten darstellen mit unterschiedlichen persönlichen Geschichten, Altersstufen, Namen u.v.m..
Im folgenden werden die diagnostischen Kriterien der Dissoziativen Identitätsstörung nach dem DSM-IV (Saß et al., 1996) aufgelistet:
A. Die Anwesenheit von zwei oder mehr unterscheidbaren Identitäten oder Persönlichkeitszuständen (jeweils mit einem eigenen, relativ überdauernden Muster der Wahrnehmung von, der Beziehung zur und dem Denken über die Umgebung und das Selbst).
B. Mindestens zwei dieser Identitäten oder Persönlichkeitszustände übernehmen wiederholt die Kontrolle über das Verhalten der Person.
C. Eine Unfähigkeit, sich an wichtige persönliche Informationen zu erinnern, die zu umfassend ist, um durch gewöhnliche Vergeßlichkeit erklärt zu werden.
D. Die Störung geht nicht auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz (z.B. blackouts oder ungeordnetes Verhalten während einer Alkoholintoxikation) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors zurück (z.B. komplex-partielle Anfälle). (S. 554-555)
Modifizierungen gegenüber den diagnostische Kriterien des DSM-III-R finden sich zum einen in Kriterium B. Hier wurde im DSM-III-R verlangt, daß eine ,,volle" Kontrolle über das Verhalten des Individuums durch eine der Persönlichkeitszustände vorliegt, während dies im DSM-IV gelockert wurde, um z.B. auch dem Phänomen akustischer Halluzinationen in der Form Rechnung zu tragen, daß Instruktionen oder Kommentare ,,einer anderen, aktuell dissoziierten Persönlichkeit" (Fiedler & Mundt, 1997, S.378) durchaus einen gewissen Einfluß auf den derzeitig dominierenden Persönlichkeitszustand ausüben. Eine weitere Änderung besteht in der Einführung der C- und D-Kriterien, also dem Einschluß einer Gedächtnisstörung und dem Ausschluß einer organischen Ursache (Stübner, Völkl & Soyka, 1998).
Im DSM-IV wird ebenfalls auf die Problematik der Differentialdiagnostik hingewiesen, welche in einem späteren Teil dieser Arbeit für die Abgrenzung der Dissoziativen Identitätsstörung gegenüber der Schizophrenie und der Borderline Persönlichkeitsstörung erläutert wird.
2.2 Multiple Persönlichkeit nach dem Klassifikationsschema ICD - 10
Das uns interessierende Störungsbild findet sich in diesem Klassifikationssystem unter der Kategorie F4: Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen. Die Multiple Persönlichkeitsstörung (F44.81) wird unter die Dissoziativen Störungen (F44) eingeordnet, allerdings bildet sie dort keine eigene Subkategorie. Die Multiple Persönlichkeitsstörung befindet sich in der Restkategorie ,,Sonstige Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) (F44.8)" (Dilling et al., 1992, S. 182), gemeinsam mit dem Ganser-Syndrom (F44.80), den vorübergehenden Dissoziativen Störungen im Kindes- und Jugendalter (F44.82) und den sonstigen näher bezeichneten Dissoziativen Störungen (F44.88).
Zur genaueren Beschreibung der Multiplen Persönlichkeitsstörung findet sich im ICD-10 (Dilling et al., 1992) Folgendes:
,,Diese Störung ist selten, und es wird kontrovers diskutiert, in welchem Ausmaß sie iatrogen oder kulturspezifisch ist. Das grundlegende Merkmal ist das offensichtliche Vorhandensein von zwei oder mehr verschiedenen Persönlichkeiten bei einem Individuum. Dabei ist zu einem Zeitpunkt jeweils nur eine sichtbar. Jede Persönlichkeit ist vollständig, mit ihren eigenen Erinnerungen, Verhaltensweisen und Vorlieben. Diese können in deutlichem Kontrast zu der prämorbiden Persönlichkeit stehen. Bei der häufigsten Form mit zwei Persönlichkeiten ist meist eine von beiden dominant, keine hat Zugang zu den Erinnerungen der anderen, und die eine ist sich der Existenz der anderen fast niemals bewußt. Der Wechsel von der einen Persönlichkeit zur anderen vollzieht sich beim ersten Mal gewöhnlich plötzlich und ist eng mit traumatischen Ereignissen verbunden. Spätere Wechsel sind oft begrenzt auf dramatische oder belastende Ereignisse oder treten in Therapiesitzungen auf, in denen der Therapeut Hypnose oder Techniken zur Entspannung oder zum Abreagieren verwendet." (S.182)
In früheren Ausgaben dieses Klassifikationssystems wurde dieses Störungsbild noch als hysterisch vom dissoziativen oder Konversionstyp bezeichnet. Da jedoch der Begriff ,,hysterisch" sowohl eine weitreichende Tradition, als auch eine Vielzahl an Phänomenen umfaßt, wird er in der gegenwärtigen Psychopathologie weitgehend vernachlässigt. Eine andere Begründung für die Ablehnung dieses Begriffes liegt eventuell darin, daß er mittlerweile einen diskriminierenden Status erreicht hat (Dulz & Lanzoni, 1996).
2.3 Multiple Persönlichkeitsstörung nach psychiatrischer Auffassung
Huber (1999) stützt sich weitgehend auf das ICD-10 und wählt zur Klassifizierung psychiatrischer Krankheiten und Störungen eine triadische Einteilung: die körperlich begründbaren Psychosen, die endogenen Psychosen und die abnormen Variationen des seelischen Wesens. Die Multiple Persönlichkeitsstörung fällt unter die dritte Kategorie, welche dadurch gekennzeichnet ist, daß es ,,sich dabei um Extremvarianten hinsichtlich
· der Persönlichkeit: abnorme Persönlichkeiten,
· des situations- und erlebnisbedingten, mehr oder weniger persönlichkeitsabhängigen Verhalten und Reagierens: abnorme Erlebnisreaktionen und Neurosen,
· der Intelligenz: Oligophrenie,
· der sexuellen Triebanlage: sexuelle Verhaltensabweichungen." (Huber, 1999, S. 40) handelt.
Die Multiple Persönlichkeitsstörung wird der Subkategorie geltungsbedürftige (geltungssüchtige, ,,hysterische") Persönlichkeiten unter den abnormen Persönlichkeiten zugeordnet und als eine Variante hiervon betrachtet. Unter abnormen Persönlichkeiten versteht Huber (1999) ,,Extremvarianten einer bestimmten seelischen Wesensart, Extremausprägungen von bestimmten Persönlichkeitszügen. Die Abnormität liegt also in der Ausprägung und Dominanz eines bestimmten Persönlichkeitsmerkmals, das an sich mehr oder weniger allgemeinmenschlich ist." (S. 399). Im ICD-10 finden sich die Merkmale einer Hysterischen Persönlichkeit - so wie die Multiple Persönlichkeitsstörung bei Huber (1999) verstanden wird - unter der Histrionischen Persönlichkeitsstörung (F60.4), welche früher hysterische Persönlichkeitsstörung genannt wurde. Hier wird eine Diskrepanz zur Einordnung der Multiplen Persönlichkeitsstörung im ICD-10 ersichtlich, in welcher sie unter den Dissoziativen Störungen (F44.88) zu finden ist, die stark von Persönlichkeitsstörungen zu trennen sind.
Andererseits erwähnt Huber (1999) die Dissoziative Identitätsstörung zusätzlich bei den Abnormen Erlebnisreaktionen unter den Begriffen Konversionsneurose bzw. Konversionshysterie. Der Wechsel zwischen den Persönlichkeitszuständen wird als hysterische Störung bezeichnet. Diese Form der Neurose wird in die Neurosenformen mit vorwiegend somatischen Symptomen eingeordnet. Die Tatsache, daß die Multiple Persönlichkeitsstörung sowohl unter den Abnormen Persönlichkeiten wie auch unter den Abnormen Erlebnisreaktionen zu finden ist, läßt sich folgendermaßen aufklären: Die Erlebnisreaktionen sind daher als abnorm zu betrachten, da sie sich aufgrund der abnormen Persönlichkeit und der sich daraus seelisch entstandenen körperlichen Funktionsstörungen entwickelt haben.
2.4 Fazit
Es bleibt also insgesamt festzuhalten, daß über das Störungsbild der Multiplen Persönlichkeit keine wirkliche Einigkeit bezüglich der Einordnung in ein übergeordnetes Klassifikationssystem besteht. Denn während sie im DSM-IV eine eigenständige Achse I Störung innerhalb der Gruppe der Dissoziativen Störungen bildet, findet sie sich im ICD-10 unter den Neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen in der Restkategorie Sonstige dissoziative Störungen der Dissoziativen Störungen. Die Multiple Persönlichkeitsstörung scheint also im ICD-10 einen geringeren Stellenwert einzunehmen als im DSM-IV, da im ICD-10 noch das tatsächliche Vorhandensein dieser Störung kontrovers diskutiert wird (Erkwoh & Saß, 1993).
Eine andere Sicht konnten wir aus dem psychiatrischen Blickwinkel auf dieses Störungsbild werfen. Hier wird die Dissoziative Identitätsstörung unter den abnormen Variationen Seelischen Wesens eingeordnet und zwar sowohl unter den Abnormen Persönlichkeiten, als auch unter den Abnormen Erlebnisreaktionen. Im Unterschied zu den vorherigen Klassifikationssystemen wird in dieser Sichtweise stärker an der traditionellen Sicht der Konversionsneurose bzw. der Hysterielehre festgehalten.
Im weiteren Verlauf dieser Arbeit werden sich die meisten Ausführungen auf die diagnostischen Kriterien des DSM-IV beziehen, weil sie hier am differenziertesten erscheinen. Auf die Gefahren der Verwendung des Begriffes Persönlichkeitsstörung im Rahmen der Multiplen Persönlichkeitsstörung wurde bereits an früherer Stelle hingewiesen, daher werden die Termini Multiple Persönlichkeitsstörung und Dissoziative Identitätsstörung im Folgenden gleichwertig verwendet. Ebenso wurde bereits gesagt, daß es sich bei den einzelnen dissoziierten Persönlichkeitszuständen einer Multiplen Persönlichkeit im engeren Sinne nicht um Persönlichkeiten an sich handelt. Dennoch werden im weiteren Text die Begriffe Persönlichkeitszustände, Persönlichkeiten und Identitäten synonym verwendet. Unter der Primärpersönlichkeit wird in der gesamten Arbeit der Teil der Persönlichkeit verstanden, aus dem sich die anderen Persönlichkeitszustände dissoziiert haben.
3 Abgrenzung zu anderen psychischen Störungen
Wie schon erwähnt, wird bereits im DSM-IV auf die Problematik der Differentialdiagnose hingewiesen ,,zwischen der Dissoziativen Identitätsstörung und einer Reihe anderer psychischer Störungen wie Schizophrenie und andere Psychotischen Störungen, Bipolare Störungen, Mit Rapid Cycling, Angststörungen, Somatisierungsstörungen und Persönlichkeitsstörungen." (Saß et al., 1996, S. 554): Dabei gibt es sowohl Anhänger mit der Ansicht, daß die Dissoziative Identitätsstörung bis jetzt unterdiagnostiziert wurde (aufgrund von Fehlinterpretationen der dissoziierten Persönlichkeitszustände als Wahn, bipolar-affektive Störung, usw.), als auch solche, die genau das Gegenteil behaupten, nämlich einer Überdiagnostizierung dieser Störung wegen des hohen Medieninteresses.
Die Gefahr von möglichen Fehldiagnosen soll nun anhand des Versuches einer Abgrenzung der Schizophrenie und der Borderline Persönlichkeitsstörung dargelegt werden.
3.1 Schizophrenie
Die Schizophrenie ist dadurch gekennzeichnet, daß sie psychotische Symptome als Merkmale aufweist. Es liegt keine umfassende Definition darüber vor, was genau unter psychotischen Symptomen verstanden wird, aber in der Mehrheit werden Kriterien wie ,,Wahnphänomene oder ausgeprägten Halluzinationen" (Saß et al., 1996,.S. 327) darunter gefaßt. Genau diese Symptome können aber auch bei einer nicht geringen Zahl von Patienten mit Multipler Persönlichkeitsstörung beobachtet werden, was natürlich zu Problemen in der Diagnosestellung führt bzw. führen kann, falls diese nicht genau genug durchgeführt wird.
V.a. in den Medien kann es häufig passieren, daß die Dissoziative Identitätsstörung fälschlicherweise als Schizophrenie bezeichnet wird. Der Wortstamm schizo stammt aus dem griechischen und bedeutet so viel wie ,,sich abspalten". Der Unterschied zwischen der Schizophrenie und der Dissoziativen Identitätsstörung bezüglich einer Abspaltung besteht darin, daß sich in der Schizophrenie Kognition und Affekt spalten, während bei der Dissoziativen Identitätsstörung eine Spaltung innerhalb der Persönlichkeit vorliegt mit einem Wechsel von mehr als zwei unterschiedlichen Persönlichkeitszuständen (Davison & Neale, 1996). Ross (1989) hingegen versucht nicht, die verschiedenen Facetten des sich Abspaltens zu differenzieren, sondern ist der Meinung, daß der Terminus Schizophrenie mit seiner Bedeutung ,,split-mind disorder" (S.147) den eigentlich korrekten Begriff für die Multiple Persönlichkeitsstörung darstellt.
Es gibt einige Symptome der Multiplen Persönlichkeitsstörung, die - wie oben bereits erwähnt - mit Wahnphänomenen oder Halluzinationen einer Schizophrenie verwechselt werden könnten, wie z.B. ,,das Gefühl von anderen beeinflußt zu werden, das Stimmenhören oder mit der Stimme eines anderen zu sprechen" (Fiedler & Mundt, 1997, S. 379). Dies führt bei manchen Forschern dazu, die Multiple Persönlichkeitsstörung als ,,Grenzfall bzw. Risikosyndrom der psychotischen Störungen" (Fiedler & Mundt, 1997, S. 380) zu bezeichnen.
Bliss (1986) hat beobachtet, daß viele Multiple Persönlichkeiten nicht nur akustische Halluzinationen (ein momentan dissoziierter Persönlichkeitszustand versucht das Verhalten durch Instruktionen oder Kommentare zu beeinflussen) erfahren, sondern auch Illusionen bzw. Wahnvorstellungen. Tritt eine Kombination dieser Merkmale auf, so führt dies mit hoher Wahrscheinlichkeit zur Fehldiagnose Schizophrenie, da es sich hierbei genau um zwei von fünf möglichen charakteristischen Symptomen des diagnostischen Kriterium A aus dem DSM-IV für die Schizophrenie handelt, von denen mindestens zwei erfüllt sein müssen. Eine Fehldiagnose hat für den jeweiligen Patienten gravierende Folgen, denn je nach Diagnosestellung wird auch die weitere Behandlung konzipiert, die bei diesen beiden Störungsbildern weit divergieren: Bei Schizophrenie handelt es sich eher um eine organische Gehirnerkrankung, daher ist die Primärbehandlung eher physisch, d.h. medikamentös, während die Multiple Persönlichkeitsstörung mit Hilfe einer Psychotherapie geheilt werden soll (Ross, 1989).
Um dieses Dilemma der Fehldiagnose v.a. aufgrund der akustischen Halluzinationen aufzulösen, benötigt es genauere Untersuchungen der Art der vorliegenden Stimmen, denn hierbei handelt es sich wohl um das Kriterium, aufgrund dessen die meisten Fehldiagnosen gestellt werden. Ross (1989) studierte eben dieses, um einen differenzierteren Blick über akustische Halluzinationen zu erhalten und diese eventuell in psychotische vs. dissoziative Stimmen einteilen zu können. Aufgrund langjähriger klinischer Erfahrung fand er heraus, daß die Stimmen bei akuter Schizophrenie eher bizarre, inkohärente und irrationale Kennzeichen aufwiesen (z.B. Marsmenschen reden zu der Person durch ein Mikrophon, das in ihr Gehirn verpflanzt wurde u.ä.). Diese Stimmen können nicht in ein Gespräch miteinbezogen werden weder durch den Therapeuten, noch durch den Patienten selbst. Im Gegensatz dazu besitzen Stimmen aufgrund dissoziativer Symptome mehrheitlich gegenteilige Charakteristiken: Der Inhalt der Stimmen weist eine gewisse Kohärenz auf, ist rational und nicht bizarr. Dem Therapeuten ist es möglich, Kontakt zu den Stimmen aufzunehmen und mit diesen Gespräche zu führen. Zudem scheinen sie immer aus dem Inneren des Kopfes des Patienten zu stammen. Ross (1989) schließt mit der Feststellung, daß es zur Vermeidung von Fehldiagnosen unumgänglich sei, in der Untersuchung der Patienten zu versuchen, mit deren Stimmen Kontakt aufzunehmen, um herausfinden zu können, ob es sich um psychotische oder dissoziative Stimmen handele.
Der Begriff der Dissoziation (krankhafte Entwicklung, in deren Verlauf zusammengehörende Denk-, Handlungs- oder Verhaltensabläufe in Einzelheiten zerfallen, wobei deren Auftreten weitgehend der Kontrolle des Einzelnen entzogen bleibt; Drosdowski, 1994, S. 354) ist mit der Schizophrenie historisch und theoretisch eng verwandt (Spitzer, Haug & Freyberger, 1997). In mehreren Studien zum Auftreten dissoziativer Symptome in Stichproben bestehend aus Schizophrenen und einer nicht klinischen Kontrollgruppe läßt sich zusammenfassend Folgendes sagen: Bei Schizophrenen treten dissoziative Symptome signifikant häufiger auf als in der Kontrollgruppe, wobei sich Patienten mit erhöhter Plussymptomatik wiederum signifikant von solchen mit einer weniger produktiven Symptomatik unterscheiden. Besonders zwei der sieben getesteten produktiven Symptome der Schizophrenie korrelierten signifikant mit einer hohen Ausprägung dissoziativer Psychopathologie, nämlich Illusion / Wahnvorstellung und halluzinatorisches Verhalten. Wenn aber derartige Korrelationen bestehen, so scheinen diese Symptome keinen hohen diagnostischen Wert zu besitzen bezüglich der Differenzierungsfähigkeit zwischen den beiden Störungsbildern Schizophrenie und Multiple Persönlichkeitsstörung. Als Indikatoren für Schizophrenie würden dann sinnvollerweise die anderen produktiven Symptome wie z.B. desorganisierte Sprechweise und konzeptuelle Desorganisation herangezogen anstatt Illusion und akustische Halluzination.
Um zu einer genaueren Diagnosestellung zu gelangen, würde sicherlich zusätzlich eine differenziertere Definition der diagnostischen Kriterien helfen. Davison und Neale (1996) vertreten die Behauptung, daß das Problem von Fehldiagnosen in den letzten Jahren geringer geworden sein könnte, ,,da die Schizophrenie präziser definiert wurde" (Davison & Neale, 1996, S. 200).
Insgesamt kann wohl zusammengefaßt werden, daß trotz der kontroversen Diskussion, ob die Multiple Persönlichkeitsstörung überhaupt existiert, eher ein Trend dahin besteht, diagnostische Kriterien und charakeristische Symptome sämtlicher ähnlicher Störungen möglichst genau zu bestimmen, um eventuelle Fehldiagnosen v.a. im Zusammenhang mit der weitaus bekannteren und häufiger diagnostizierten Störung Schizophrenie zu verhindern.
3.2 Borderline - Persönlichkeitsstörung
Im Hinblick auf die Differentialdiagnose der Multiplen Persönlichkeitsstörung wird immer wieder daraufhingewiesen, v.a. auf eine Abgrenzung zu psychotischen Störungen sowie zur Borderlinestörung zu achten (Bliss, 1986; Davison & Neale, 1996; Fiedler, 1997; Schneider, 1994; Stübner et al., 1998).
Die historische Entstehung der Borderline Persönlichkeitsstörung geht auf foldendes Dilemma zurück: Es gab Patienten, deren Symptomatik sich auf der Grenzlinie (englisch: borderline) zwischen Persönlichkeitsstörung und Psychose befand, aber keinem von beiden genau zuzuordnen war. Daraufhin wurde das neue Störungsbild der Borderline Persönlichkeitsstörung kreiert.
Im DSM-IV (Saß et al., 1996) wird als eins von neun möglichen Kriterien für eine Borderline Persönlichkeitsstörung genannt: ,,Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome." (S. 739). Dabei wird zusätzlich erwähnt, daß diese Symptome gewöhnlich von geringem Ausmaß oder kurzer Dauer sind und somit keine zusätzliche Diagnose erlauben. Es wird also versucht, die Borderline Persönlichkeitsstörung durch die Qualität und Quantität der aufgetretenen Symptome von der Kategorie der Dissoziativen Störungen abzugrenzen.
Zum Verhältnis der Borderline Persönlichkeitsstörung zur Dissoziativen Identitätsstörung gibt es wenigstens drei Auffassungen:
(a) Die Multiple Persönlichkeitsstörung stellt eine Subgruppe der Borderline Persönlichkeitsstörung dar
(b) Es besteht eine erhöhte Komorbidität dieser beiden Störungsbilder
(c) Phänomenologisch gesehen stellen die diversen Persönlichkeitszustände der Dissoziativen Identitätsstörung Weiterführungen des Borderline ,,Splittings" dar, d.h. die Borderlinestörung sollte ebenfalls den Achse I Störungen zugeordnet werden und nicht den Persönlichkeitsstörungen der Achse II
Zur These, daß die Multiple Persönlichkeitsstörung eine Subgruppe der Borderline Persönlichkeitsstörung darstellt, werden im Folgenden die Aussagen von Dulz und Lanzoni (1996) zusammengefaßt. Ihrer Meinung nach ist die Multiple Persönlichkeitsstörung ,,den dissoziativen Symptomen im Rahmen von Borderlinestörungen zugerechnet." (S. 17). Somit stellt die Dissoziative Identitätsstörung kein eigenes Störungsbild dar, ,,sondern ein mögliches Symptom der Borderlinestörung" (Dulz & Lanzoni, 1996, S. 19). Die Multiple Persönlichkeitsstörung wird als Extremausprägung einer dissoziativen Symptomatik, die insbesondere im Rahmen einer Borderline Persönlichkeitsstörung auftreten kann, betrachtet. Insofern macht es auch keinen Sinn von Komorbidität zu sprechen, denn nach diesem Ansatz werden sämtliche Symptome einem einzigen Störungsbild zugeordnet und nicht zwei getrennten nebeneinander bestehenden Störungen, v.a. aufgrund der hohen Ähnlichkeit bezüglich der Struktur, der übrigen Symptomatik und der Genese von Dissoziativer Identitätsstörung und Borderline Persönlichkeitsstörung. Auch Schneider (1994) stellt die Frage, ob es sich bei Multiplen Persönlichkeiten um Borderliner handele, kommt dabei aber nicht ganz so eindeutig auf eine bejahende Antwort.
In der zweiten These hingegen vertreten Davison & Neale (1996) die Ansicht, daß neben der Diagnose Multiple Persönlichkeitsstörung das Vorliegen weiterer Störungen oft beobachtet werden kann, insbesondere ,,Depression, Borderline Persönlichkeitsstörung und Somatisierungsstörungen" (S.199). Es wird hier grundsätzlich von der Existenz zweier unterschiedlicher Störungen ausgegangen, die eben auch nebeneinander auftreten können. Von Erkwoh und Saß (1993) wird das Bestehen zweier getrennter Störungen damit begründet, daß das Abspalten von unerträglichen Erfahrungen bzw. Konflikten bei der Dissoziativen Identitätsstörung die eigene Identität betrifft, während dies beim Splitting der Borderline Persönlichkeitsstörung nicht der Fall ist, daß also ein Unterschied besteht zwischen Dissoziation und Splitting. Das häufig gemeinsame Diagnostizieren der beiden Störungen führen Fiedler und Mundt (1997) auf eine Reihe überlappender Symptome zurück, z.B. ,,findet sich der für die Borderlinestörungen typische Wechsel des Selbstbildes und des interpersonalen Verhaltens sowie die Instabilität der Stimmung auch im Zusammenhang mit den spontanen Verhaltensänderungen bei der Multiplen Persönlichkeitsstörung." (S. 380).
Die dritte These über den Zusammenhang von Multipler Persönlichkeitsstörung und Borderline Persönlichkeitsstörung besagt, daß die unterschiedlichen Persönlichkeitszustände Ausfeilungen des Borderline Splittings darstellen. Splitting wird von Ross (1989) als Teilmenge von Dissoziation verstanden, deshalb gehören diese beiden Störungen seiner Meinung nach in dasselbe dissoziative Cluster, wenn es sich dabei auch um unterschiedliche Störungsbilder gradueller Art handelt. Insofern wäre es unlogisch, sie - wie es in der Praxis der Fall ist - in zwei getrennten Kategorien aufzuführen, nämlich die Multiple Persönlichkeitsstörung bei den Achse I und die Borderline Persönlichkeitsstörung bei den Achse II Störungen. Da es sich nach Ross (1989) bei der Borderlinestörung und auch bei der Dissoziativen Identitätsstörung nicht um Persönlichkeitsstörungen handelt, sondern um Dissoziative Störungen, fordert er, die Borderlinestörung zu der Kategorie der Dissoziativen Störungen (aus dem DSM-IV) hinzuzufügen.
Zusammenfassend kann gesagt werden, daß unter den Forschern, die sich mit der Thematik Borderline- und Multiple Persönlichkeitsstörung befassen, keine Einigkeit über das Verhältnis der beiden Störungen zueinander besteht. Da es sich bei der Borderline Persönlichkeitsstörung um eine Störung handelt, die relativ häufig diagnostiziert wird und auch die Multiple Persönlichkeitsstörung immer mehr ins Blickfeld gerät, bleibt zu hoffen, daß zukünftige Forscher dieses Problem erneut aufgreifen und zu lösen versuchen werden.
4 Ätiologie
Dieser Abschnitt soll die Suche nach Ursachen für Dissoziative Identitätsstörungen erläutern. Im Laufe der Jahre, in denen man sich mit dem Phänomen der Multiplen Persönlichkeit auseinander gesetzt hat, wurden immer wieder unterschiedliche Vermutungen laut über deren Entstehungsgeschichte. Im folgenden werden sieben Modelle beschrieben, die sich mit den Ursachen von Dissoziative Identitätsstörungen beschäftigt haben. Hierbei wird zum einen davon ausgegangen, frühkindliche traumatische Erlebnisse für das Störungsbild verantwortlich zu machen. Zum anderen gibt es Modelle, die Selbsthypnose in den Vordergrund bei der Ätiologiefrage stellen. Es wurden Hypothesen wie die der Rollen - Fluktuation formuliert, ebenso wie von anderen Forschern behauptet wurde, Dissoziative Identitätsstörungen als iatrogen bedingt zu verstehen. In den beiden zuletzt beschriebenen Punkten zu diesem Thema handelt sich einerseits um ein geschlechtsspezifisches und anderseits um ein klinisches Modell.
4.1 Multiple Persönlichkeit als Folge frühkindlicher traumatischer Ereignisse
Geht man von traumatischen Ereignissen als Ursache von Dissoziativen Identitätsstörungen aus, so sind diesbezüglich zunächst vier Kategorien von Mißbrauch zu unterscheiden :
Der sexuelle Mißbrauch umfaßt Gewalttaten wie Inzest und Vergewaltigung durch gleich- oder gegengeschlechtliche Erziehungsberechtigte.
Bei psychologischen Mißbrauch handelt es sich z.B. um Deprivation von körperlicher Nähe oder auch um eine erzwungene Konfrontation mit toten Bezugspersonen und deren Berührung. Physischer Mißbrauch beinhaltet die tötungsnahe Gefährdung wie z.B. bei lebendigem Leibe begraben zu werden oder Folterung.
Verbaler Mißbrauch ist dann gegeben, sobald Elternteile in einem Sorgerechtsstreit versuchen, das Kind auf ihre Seite zu ziehen.
In einer Studie von Putnam et al. (1986), um nur eine herauszugreifen, wurden 100 Fälle von Dissoziativen Identitätsstörurgen hinsichtlich frühkindlicher traumatischer Ereignisse untersucht. Es stellte sich heraus, daß 96% der Versuchspersonen (Vpn) ein traumatisches Kindheitserlebnis aufweisen, wovon 83% einem sexuellen Mißbrauch zum Opfer gefallen sind, 75% körperliche Züchtigung ertragen mußten und an 68% sowohl körperlicher als auch sexueller Mißbrauch verübt wurde. Kommentiert man derartige Ergebnisse, so läßt sich wohl kaum eine Verbindung zwischen frühkindlichen traumatischen Erfahrungen und Dissoziativer Identitätsstörung zurückweisen.
Dieser Zusammenhang bestätigt sich darüber hinaus in den feststehenden Fakten, daß im Alter von bereits sechs Jahren sich die erste Alternativpersönlichkeit bei Multiplen Persönlichkeiten herausbildet, in 89% der Fälle die erste Abspaltung von Persönlichkeiten bereits vor dem 12. Lebensjahr geschieht und daß 85% der Betroffenen eine kindliche Persönlichkeit im Alter von 12 Jahren oder jünger aufweisen. Je größer dabei die Anzahl und die Unterschiedlichkeit der einzelnen traumatischen Ereignisse, desto früher werden erste Alternativpersonen gebildet und desto mehr Identitäten werden insgesamt abgespalten. (Erkwoh & Saß, 1993). Ebenso ist die Konkretheit der Mißbrauchssituation und das Alter des Opfers entscheidend dafür, inwieweit es zu einer Abspaltung von Persönlichkeiten kommt.(Dulz & Lanzoni, 1996).
Kritisch anzumerken bleibt jedoch zum einen eine mangelnde Überprüfung der Richtigkeit der berichteten traumatischen Erlebnisse durch Angehörige und zum anderen die Tatsache, daß frühkindliche traumatische Erfahrungen auch bei anderen psychischen Erkrankungen wie Depressionen auftreten können. Ebenso ist ungeklärt, inwieweit sich Patienten und Therapeuten vorschnell zu einer Akzeptanz von Mißbrauch als Ursache von Dissoziativen Identitätsstörungen hinreißen lassen. Eine weitere Schwierigkeit stellt die häufig auftretende Amnesie der Patienten bzgl. der traumatischen Geschehnisse dar, die oftmals erst im therapeutischen Gespräch aufgedeckt werden und damit der Gefahr der Verzerrung ausgesetzt sind.
Als Fazit läßt sich ziehen, daß keine eindeutige Überprüfung möglich ist, ob psychischer, physischer oder sexueller Mißbrauch die wesentliche bzw. ausschließliche Ursache von Dissoziativen Identitätsstörungen ist (Fiedler, 1997).
4.2 Persönlichkeitsabspaltung durch Selbsthypnose
Insbesondere Bliss (1986) geht von Selbsthypnose als Ursache von Dissoziativen Identitätsstörungen aus. Zentrale Begründung für diese Hypothese stellt die gute Hypnotisierbarkeit von Patienten mit einem derartigen Störungsbild dar (Ross, 1989). In einem eigens von Bliss durchgeführten Experiment sollten sowohl Personen mit Dissoziativen Identitätsstörungen (28 Vpn) als auch starke Zigarettenraucher (89 Vpn) den Hypnotic Susceptibility Scale zur Messung der Hypnotisierbarkeit bearbeiten. Die Ergebnisse bestätigten signifikant Bliss´s Annahme einer besseren Hypnotisierbarkeit der Multiplen Persönlichkeiten (Bliss, 1986). Ebenso Schneider (1994) konnte zeigen, daß Opfer nachweislich psychologischer Verletzung, eine mitunter angenommene Grundvoraussetzung von Dissoziativen Identitätsstörungen, statistisch wie qualitativ besser als der Durchschnitt hypnotisierbar sind.
Die guten Behandlungserfolge, die mittels Hypnose bei Betroffen von Dissoziativen Identitätsstörungen erzielt werden können, bekräftigen ebenfalls die Vermutung, Selbsthypnose als Ursache von Identitätsspaltung zu sehen (Ross, 1989). Oftmals ist es dem Therapeuten möglich, mittels eines künstlich induzierten Trancezustandes die verschiedenen Persönlichkeiten zum Vorschein zu bringen und diese in einem anschließenden Gespräch genauer zu analysieren (Bliss, 1986).
Ebenso Bestätigung für eine derartige Hypothese sind die Trancezuständen, in die die betroffene Person verfällt, sobald sie mit schmerzvollen Situationen konfrontiert wird. So zeigte beispielsweise ein Patient einen entsprechenden Zustand in dem Moment, wie er mit einem Arztkittel in Berührung kam, da ihn dieser an die grausamen "Doktorspiele" des Vaters in seiner Kindheit erinnerte (Bliss, 1986).
Abschließende Punkte, die für den Ursache-Wirkungs-Zusammenhang zwischen Selbsthypnose und Dissoziativer Identitätsstörungen stehen, sind zum einen das analoge Verhalten von "normalen" Personen im Hypnosezustand und Multiplen Persönlichkeiten, die nicht hypnotisiert sind. Zum anderen gibt es Verbindungen von Dissoziativen Identitätsstörungen zu weiteren autohypnotischen Störungen ( Ross, 1989).
Bliss (1986) geht davon aus, daß Personen, die leicht zu hypnotisieren sind, sich schon früher selbst spontan hypnotisiert haben. Diese von ihm als primitiv bezeichnete Technik wenden Personen insbesondere dann an, wenn sie mit schrecklichen Geschehnissen wie Mißbrauch konfrontiert werden. Die hypnotischen Fähigkeiten ermöglichen es ihnen, den Grausamkeiten des Mißbrauchs zu entfliehen und Erinnerungen zu verdrängen. Die Crux einer solchen Vorgehensweise besteht darin, daß Personen im frühen Kindesalter diesen Abwehrmechanismus in Streßsituationen meist unbewußt einsetzen. Unerfreuliche und schreckliche Erfahrungen werden vergessen bzw. verdrängt und einer anderen Persönlichkeit unterstellt. Im Fall der Dissoziativen Identitätsstörung wird Selbsthypnose mißbraucht, um Amnesie und andere Identitäten zu erzeugen.
Problematisch an diesem Ansatz ist der ihm zugrunde liegende tautologische Schluß. Man geht davon aus, daß alle Personen mit Dissoziativen Identitätsstörungen leicht hypnotisierbar sind und häufig Anzeichen von hypnotischen Zuständen zeigen. Dementsprechend werden alle Personen mit Dissoziativen Identitätsstörungen als autohypnotisch bezeichnet. Als Folge dessen wurde schließlich Selbsthypnose zur Ursache von Dissoziativen Identitätsstörungen gemacht. Es ist jedoch falsch, ein Phänomen einer Störung als dessen Ursache zu verstehen. Es handelt sich hierbei um einen Ansatz aus der Phänomenologie, der keine zugrunde liegende Theorie aufweist. Ein Modell, das aber Dissoziative Identitätsstörungen begründen will, muß mehr Erklärung liefern als nur ein Phänomen wie Autohypnose. Insgesamt hat man sich in diesem Fallzu sehr auf intrapsychische Prozesse beschränkt (Ross,1989).
Ähnlich wie Bliss gehen Spiegel und Cordena (1990, nach Fiedler, 1997) davon aus, daß sich Dissoziation aus einer "aufmerksamkeitsabsorbierenden Fokusbildung auf das traumatische Geschehen" (S. 222) ergibt. Die betroffene Person hat ihrer Meinung nach keine andere Möglichkeiten, das bedrohliche Ereignis kognitiv oder affektiv zu verarbeiten. Ein Weglaufen im herkömmlichen Sinne, meistens bedingt durch das geringe Alter des Opfers, ist nicht möglich. Die Person ist im Bann des Geschehens, das sie alles um sich herum vergessen läßt. Nach und nach, wie sich die Erinnerung an das traumatische Ereignis wieder einstellt, ist es der Person möglich, die Vorkommnisse zu verarbeiten. Tritt jedoch wiederholt eine derartige Traumatisierung auf, so bleibt eine Amnesie bestehen, und es kommt zur Abspaltung von Persönlichkeiten. In diesem Ansatz wird immer wieder betont, daß die Menschen prädispositionell über einen derartigen Selbstregulationsmechanismus verfügen, der ihnen die Möglichkeit einer zeitweiligen Dissoziation bietet. Im Sinne der Autoregulationshypothese hat die Dissoziation einen hohen Anpassungswert. Extreme Affekte werden auf verschiedenen Identitäten verteilt und jeweils partiell ausgegrenzt. Ursprüngliche Affekte ebenso wie ursprüngliche traumatische Erfahrungen werden aus der bewußten Wahrnehmung verdrängt, können sich jedoch in Dissoziationserlebnissen in Form von Partialerfahrungen wieder einstellen. Die Wahrnehmung der Person als Ganzes wird unterbunden aufgrund mangelnder kognitiver, ebenso wie affektiver Verarbeitung und Strukturierung (Fiedler, 1997).
Umstritten bleibt jedoch, inwieweit Menschen tatsächlich genetisch zu derartigen Fähigkeiten prädestiniert sind oder inwieweit Übung dieses "Talent" fördern bzw. hervorbringen kann. Eine Untersuchung von Morgan an eineiigen (EZ) und zweieiigen Zwillingen (ZZ) ebenso wie an Geschwistern liefert mit Korrelationen von r = 0.52 bei EZ, r= 0.17 bei ZZ und r = 0.19 bei Geschwistern Ergebnisse, die genetische Vererbung vermuten lassen (Bliss, 1986).
4.3 Rollen-Fluktationshypothese
Vertreter der Rollen-Fluktationshypothese sind überzeugt, daß es sich bei Dissoziation nicht um einen Autoregulationsprozeß handelt, der bei den Menschen prädispositionell unterschiedlich stark ausgebildet ist, sondern sie gehen vielmehr davon aus, daß die Betroffenen bewußt ihre Aufmerksamkeit von den Geschehnissen ablenken können, um somit einer Verarbeitung von Ereignisse zu entgehen. Genauer gesagt, Dissoziation läßt eine "nichtgewollte" Verarbeitung traumatischer Ereignisse außen vor. Bei der Bewältigung von traumatischen Kindheitserlebnissen handelt es sich demzufolge um einen steuerbar - intentionalen Prozeß. Das traumatische Erlebnis gilt nicht mehr als notwendig für die Ausbildung von Dissoziativen Identitätsstörungen. Der Vorteil dieses Modells besteht darin, daß es auch andere Faktoren wie z.B. extreme Vernachlässigung der Kinder durch ihre Eltern bei der Suche nach Ursachen für ein derartiges Störungsbild berücksichtigt (Fiedler, 1997).
4.4 Iatrogenese der Dissoziativen Identitätsstörung
Der im folgenden beschriebene Abschnitt bezieht sich im wesentlichen auf Äußerungen von Ross (1989). Aus iatrogener Sicht werden Dissoziative Identitätsstörungen provokativ als "Artefakt" bezeichnet. Vertreter gehen davon aus, daß das Störungsbild der Multiplen Persönlichkeit allein durch die Doktor-Patient-Beziehung hervorgerufen wird. Man glaubt, Wesenszüge von Patienten mit Dissoziativen Identitätsstörungen im Rahmen von Experimenten nachstellen zu können. Es wird sogar als "leicht" beschrieben, Studenten so zu beeinflussen, daß sie sich verhalten, als ob sich mehrere Identitäten in ihnen verbergen würden. Unter entsprechender Befragung eines Versuchsleiters ist es also möglich, daß studentische Vpn ohne Probleme analoge Züge zu Patienten mit Dissoziativen Identitätsstörungen annehmen. Die Ergebnisse haben gezeigt, daß "normale" Versuchspersonen tatsächlich andere Persönlichkeiten generieren können, falls das experimentelle Umfeld genau organisiert und strukturiert wird. Jedoch bleibt anzumerken, daß es sich beim Bilden anderer Identitäten um eine "normale" Fähigkeit handelt, die jedem bekannt sein dürfte, der einmal in einem Buch vertieft war oder Kinder beobachtet hat, wie sie mit ihrem imaginären Spielgefährten kommunizierten. Patienten mit Dissoziativen Identitätsstörungen hingegen benutzen die Methode der Dissoziation, um mit traumatischen Geschehnissen fertig zu werden. Es ist falsch, Dissoziative Identitätsstörungen als eine phantastische Besonderheit abzutun, ohne das Mißbrauchsopfer zu sehen, das andere Persönlichkeiten als Zuflucht geschaffen hat, um zu überleben. Die Leidensgeschichte ebenso wie andere psychische Symptome müssen mitberücksichtigt und nicht außen vor gelassen werden. "Normale" Versuchspersonen, wie eine Stichprobe von Studenten, weisen nicht eine derartige Vorgeschichte auf und können deshalb in einem Experiment dem Verhalten von Betroffenen nie genau entsprechen.
Häufig werden Dissoziative Identitätsstörungen auch wegen der verstärkt auftretenden Symptome während einer Therapiesitzung als iatrogen bezeichnet. Patienten mit Dissoziativen Identitätsstörungen werden im Rahmen einer Therapie oftmals mit traumatischen Erlebnissen konfrontiert, die bislang hinter einer amnestischen Barriere verborgen waren. Es kommt zur Dissoziation des Patienten, um dem internen phobischen Stimulus, d.h. der Erinnerung an den Mißbrauch, zu entgehen, wodurch sich dem Therapeuten mehrere Persönlichkeiten offenbaren. Es bleibt jedoch fraglich, warum für ein derartiges Verhalten ausschließlich das Therapeut-Patienten-Gespräch verantwortlich gemacht werden sollte.
Es gibt keinen Anlaß Dissoziative Identitätsstörungen eher als iatrogen zu bezeichnen als andere psychische Störungen. In einem Vergleich von Dissoziativen Identitätsstörungen mit Angststörungen ergibt sich ein berechtigter Zweifel an der Iatrogenese von Persönlichkeitsspaltung. Eine Angststörung ist gekennzeichnet durch eine Vermeidung bestimmter externer Stimuli wie z.B. die Angst vor Menschenmengen. In der Therapie eines Angstpatienten werden dessen Ängste zunächst offen dargelegt, wodurch der Patient häufig mehr Angst empfindet als gewöhnlich. Die Angst kann sich sogar auf die Besuche beim Therapeuten ausweiten und dennoch kommt kein Zweifel an der Validität von Angststörungen auf. Analog wie bei Patienten mit Dissoziativen Identitätsstörungen werden zunächst die Symptome in der Therapie verstärkt mit der einen Ausnahme die Störung trotzdem nicht als Artefakt zu verstehen. Es liegen also keine triftigen Gründe dafür vor, Dissoziative Identitätsstörungen eher als iatrogen zu bezeichnen als eine andere psychische Störung wie die Angststörung. Das Ansteigen der Symptome zu Beginn der Behandlung beruht vielmehr darauf, daß andere Persönlichkeiten aufgedeckt als daß neue gebildet werden. Dennoch muß Vorsicht geboten sein, wenn innerhalb einer Therapie Symptome von Dissoziation hervorgerufen werden, ebenso wie man sich bewußt sein muß, daß sich die Störung durch die Behandlung zunächst verschlimmern kann. Eine Therapie von Betroffenen muß genau strukturiert sein, um eine iatrogene Förderung zu minimieren. Insgesamt jedoch kann durch den Vergleich von Dissoziativen Identitätsstörungen mit anderen psychischen Störungen nicht unbedingt zurückgewiesen werden, daß Dissoziative Identitätsstörungen in gewisser Weise künstlich hergestellt werden können.
Ebenso gegen Iatrogenese bei Dissoziativen Identitätsstörungen spricht ein Experiment von Ross (1989). In diesem sollten sowohl 44 amerikanische Spezialisten für Dissoziative Identitätsstörungen, als auch 40 kanadische Allgemeinpsychologen 236 Patienten diagnostizieren. Die Speziallisten haben wider aller Erwartungen weniger Patienten mit Dissoziativen Identitätsstörungen identifiziert. Derartige Ergebnisse sind nicht mit der iatrogenen Sicht zu vereinbaren. Laut dieser Vorstellung hätten die Speziallisten weitaus mehr Betroffene diagnostizieren müssen, da sie eher Symptome von Dissoziation auslösen müßten als die nicht speziell geschulten Kanadier.
Trotz aller Argumente, die gegen eine iatrogene Sichtweise sprechen, bleiben entsprechende Experimente erforderlich, um Effekte von Behandlungen ebenso wie die Wichtigkeit einer guten Diagnose herausstellen zu können.
4.5 Geschlechtsspezifische Verteilung durch soziokulturelle Rollenprägung
Eine Studie in Nordamerika hat gezeigt, daß sich fünf bis zehn mal mehr Frauen aufgrund von Dissoziativen Identitätsstörungen in psychologischer Behandlung befinden. Es wird davon ausgegangen, daß Frauen häufiger Opfer von Mißbrauch sind als dies bei Männern der Fall ist. Diese Argumentation bleibt jedoch äußerst fraglich, denn sowohl Jungen wie Mädchen sind gleichermaßen der Gefahr von Mißbrauch ausgesetzt. Eine weitere Begründung für die weitaus höhere Prävalenzrate unter der weiblichen Bevölkerung liegt in der Annahme, daß Frauen eher als Männer Dissoziation mit ihrem Selbstbild in Einklang bringen können. Es wird behauptet, daß Jungen aufgrund ihrer höheren autonomen Statuserwartung sich weniger zu Dissoziation hinreißen lassen als dies womöglich Mädchen tun. Diese geschlechtsspezifische Rollenverteilung liegt bereits im Alter von drei bis vier Jahren vor, also in dem Alter, in dem oftmals der erste Mißbrauch verübt wird. Mädchen scheinen autoplastisch mit Mißbrauch umzugehen, indem sie Erdulden als Abwehrstrategie wählen. Sie verwenden Operationen, die sich weniger gegen den Angreifer als vielmehr gegen sie selbst richten. Jungen hingegen entscheiden sich eher für eine alloplastische Verteidigungsform, die sich in einem Zurückschlagen gegen den Angreifer äußert. Dieses metapsychologische Modell wird von Befunden von Bliss gestützt: ,,Female MPD patients tend to be more likely to present with symptoms more referrable to anxiety, phobias, conversion reactions and obsessional fears, whereas male MPD patients tend to have significantly more sociopathy and alcohol abuse." (Schneider, 1994, zitiert nach Bliss, 1986, S.146).
Die herausgestellte ungleiche Verteilung der Störung unter Männern und Frauen liefert Anlaß, Überlegungen über die angestellte Rollenprägung hinaus anzustellen. Die Anthropologie könnte einen weiteren Erklärungsansatz bieten. Könnte entsprechend gezeigt werden, daß Frauen mit einem anderen Verteidigungs- und Aggressionspotential ausgestattet sind als dies bei Männern der Fall ist, so wäre die Genese von Dissoziativen Identitätsstörungen unter biologischen Gesichtspunkten zu betrachten (Schneider, 1994).
4.6 Neuronale Ursachen von Multipler Persönlichkeit
Bereits seit dem 19. Jahrhundert kam immer wieder die Frage auf, inwieweit es sich bei Dissoziativen Identitätsstörungen um eine neurologische Fehlentwicklung handelt. Es wurde vermutet, daß die Dissoziative Identitätsstörung sowohl die psychologische wie auch die verhaltensmäßige Manifestation von Fehlsteuerungen im Temporallappen ist. In entsprechend durchgeführten Studien in den 80er Jahren fand sich eine Reihe von Patienten, die neben Dissoziativen Identitätsstörungen, Anfälle von Epilepsie aufgrund einer Dysfunktion im Temporallappen erlitten. Es wurde die Annahme laut, Dissoziative Identitätsstörungen als Nebenerscheinung einer bestimmten Form von Epilepsie zu verstehen (Benson, 1986 nach Ross, 1989).
Eine weitere neuronale Ursache wurde in einer Fehlverbindungen zwischen der rechten und linken Hemisphäre vermutet (Brenner & Evans, 1984 nach Ross, 1989). Sidtis (1986, nach Ross, 1989) ist dieser Theorie genauer auf den Grund gegangen, wobei er feststellte, daß auf diese Weise nur zwei Persönlichkeiten entsprechend der beiden Gehirnhälften erklärt werden können und demnach komplexere Störungsbilder nur unzureichend beschreibbar sind. Ebenso bemerkte er, daß bei einer neuronalen Ursache die Erfolge von Psychotherapie bei Betroffen, die nicht von der Hand zu weisen sind, unerklärbar bleiben.
Insgesamt läßt sich trotz vieler Untersuchungen in diesem Bereich kein eindeutiger Beweis finden, der für neuronale Ursachen bei Multiplen Persönlichkeiten spricht (Ross, 1989).
4.7 Ein klinisches Modell zur Multiplen Persönlichkeit
Das von Kluft entwickelte Modell setzt sich aus vier Faktoren zusammen, die Dissoziative Identitätsstörungen begründen sollen. Er bezeichnet Betroffene als übermäßig gut im Dissozieren (1), wobei sie diese Fähigkeit insbesondere in Mißbrauchssituationen einsetzten (2). Er geht davon, daß die Art und Struktur von Multiplen Persönlichkeiten abhängig von deren Temperament und Erfahrungen ist (3), womit Kluft sowohl soziale als auch kulturelle Faktoren in seine Theorie miteinbezieht. Entscheidend für seine Theorie ist die Annahme, daß ein Mißbrauch mehrmals verübt wurde und daß das Opfer zu wenig Liebe und Fürsorge erhielt, um die Wunden des Mißbrauchs zu heilen (4). In diesem Punkt legt er insbesondere auf die Anzahl der verübten Gewalttaten wert, denen eine Person zum Opfer fiel.
Alles in allem ist dieses Modell zur Genese von Dissoziativen Identitätsstörungen sehr einfach, wobei es jedoch alle Wesenszüge zur Multiplen Persönlichkeit einschließt. Es gibt Anweisungen zur Behandlung und stimmt mit Reaktionen von Patienten auf Behandlungen überein. Seine vier Punkte zur Entstehungsgeschichte bestätigen sich in offenen Fragen des Therapeuten an die einzelnen Persönlichkeiten, die z.B. danach fragen, warum sie geschaffen wurden bzw. welche Funktionen sie zu erfüllen haben. Es handelt sich um ein Modell, dem in der heutigen Zeit viel Bedeutung zugeschrieben werden muß, da hier viele Theorien und Erfahrungen eingebracht wurden (Ross, 1989).
5 Mögliche Facetten Multipler Persönlichkeiten
Im folgenden sollen einige mögliche Facetten Multipler Persönlichkeiten näher dargestellt werden. Hierbei beziehen wir uns ausschließlich auf Ausführungen von Ross (1989). Die Auswahl der Facetten begründet sich auf eine Studie von Ross (1989), der 236 Versuchspersonen untersuchte. Der Autor konnten hierbei vier Persönlichkeitszustände als besonders wichtig klassifizieren, zumal diese bei ca. 85% ihrer Stichprobe auftraten: die Kinderpersönlichkeit, der Beschützertypus, die Verfolgerpersönlichkeit und der gegengeschlechtliche Charakter. Zwar konnten noch weitere Typen identifiziert werden wie z.B. die Persönlichkeit eines verstorbenen Verwandten; diese kommen aber vergleichsweise selten vor und sollen im Rahmen dieser Arbeit nicht berücksichtigt werden.
5.1 Die Kinderpersönlichkeit
Die Kinderpersönlichkeit ist wohl die am häufigsten vorkommende Facette bei Multiplen Persönlichkeiten. So wie alle anderen Typen kann auch das Kinder-Ich je nach Patient qualitativ und quantitativ unterschiedlich ausgeprägt sein. Es finden sich zum einen z.B. verschreckte und mißtrauische Kinderpersönlichkeiten, die Angst davor haben, vom Therapeuten mißbraucht zu werden. Typische Verhaltensweisen sind hier in der Ecke kauern, das Einnehmen einer Embryonalhaltung, am Daumen lutschen, nach der Mutter schreien oder einfache Frage stellen wie z.B.: ,,Wer bist du?". Zum anderen gibt aber auch zufriedene, ausgeglichene und freundliche junge Erwachsene unter ihnen, die behaupten, sie seien sieben oder acht Jahre alt. Wieder andere Kindercharaktere sind spontan, kindisch und vergnügt, im Gegensatz zu anderen, die sich spontan abreagieren und schreckhaftes hysterisches Verhalten zeigen, mit dem Mitmenschen nur schwer umgehen können. Es kann also die gesamte Palette an menschlichen Persönlichkeitseigenschaften auftreten. Einige Kinder sind zu vielen verschiedenen Emotionen, Einstellungen und Verhaltensweisen fähig, andere wiederum sind darin eher begrenzt, indem sie nur eine Emotion zeigen.
Allen Kinder-Ichs von Personen mit Dissoziativer Identitätsstörung ist gemein, daß sie sich im Laufe der Therapie entwickeln und eventuell ein guter Freund des Therapeuten werden können. Jede Kinderpersönlichkeit stellt eine eigene Entität dar, oder die einzelnen Kinder innerhalb einer Multiplen Persönlichkeit sind organisiert. Dementsprechend kann es zwei oder drei Führer unter den Kindern geben, die das Aufkommen von Erinnerungen, von Abreaktion und von amnestischen Schranken zwischen den Kinderpersönlichkeiten kontrollieren. Diese Führer können kooperativ oder feindlich gesinnt sein. Möglicherweise können sich dabei die Organisationsstrukturen verschieben und unzähligen Permutationen unterliegen.
Die diversen Kinder-Ichs einer Multiplen Persönlichkeit können älter oder auch jünger als das eigentliche Alter des Betroffenen sein. Es ist also möglich, daß eine zehn Jahre alte Kindpersönlichkeit sowohl in einem sechsjährigen als auch in einem dreiunddreißigjährigen Patienten steckt. Diese Kinder können mit der Zeit altern, meist jedoch entweder übermäßig schnell oder langsam. Denkbar ist auch ein stufenweises Altern, bei dem einfach in einer bestimmten Periode der Prozeß des Älterwerdens aussetzt. Ebenso existieren auch Persönlichkeitszustände, die kein spezielles Alter aufweisen oder sich diesbezüglich unsicher sind. Normalerweise haben Kinder-Alters, die zu ihrer Entstehungszeit älter waren als der Patient, eine Beschützerfunktion oder sie verhalten sich herabwürdigend, setzen sich mit physischen Kräften durch, fertigen die Schulaufgaben an bzw. erledigen den Haushalt. Auch wenn die Person schon erwachsen ist, kann die Kinderpersönlichkeit immer noch zehn oder zwölf Jahre alt sein, wobei sie dafür überdurchschnittlich reif erscheint.
Kinder-Alters sind nicht als "normale" Kinder anzusehen, ihre kognitiven Strukturen unterscheiden sich. Ihr Entwicklungsstand kann weit über oder unter dem Alter liegen, welches sie angeben. So können lange Wörter und abstrakte Konzepte im Vergleich zu "normalen" Altersgenossen überdurchschnittlich schnell oder langsam verstanden werden. Ähnlich verhält es sich im Umgang mit moralischen Dilemmatas.
Bei den einzelnen Alters der Multiplen Persönlichkeit macht es oft den Anschein, als ob sie sich in Trance befänden, da sie schreckhaftes Verhalten zeigen und glauben, das Gegenwärtige und das Vergangene wären eins. In Wahrheit sind aber bei der großen Mehrheit der Kinderpersönlichkeiten die Sinnestätigkeiten, ebenso wie das Bewußtsein und die kognitiven Strukturen intakt.
In der Regel ist es einfach, eine Kinderpersönlichkeit zu identifizieren: Oftmals zeigt sich ein Wechsel in der Körperhaltung: Der Kopf ist geneigt, die Blicke gehen seitwärts oder die Handbewegungen wirken angespannt, nervös oder kindlich, wobei auch der Gesichtsausdruck variieren kann. Ausdrucksveränderungen ergeben sich ebenfalls in der Sprache, die lispelnd, ruhig, einsilbig, weinend oder gar singend sein kann. Hinzu kommt eventuell ein kindliches Vokabular, eine unreife Handschrift und eine einfache Art der Kommunikation.
Eine der wichtigsten Aspekte beim Umgang mit Multiplen Persönlichkeiten ist das Helfen beim Abreagieren aufgestauter Emotionen. Während der Abreaktion kann das Kinder-Alter den Vater bitten, aufzuhören, weinen, schreien, starke Traurigkeit ausdrücken oder nach seinem Unterleib greifen. Dabei ist es möglich, daß es z.B. zu Handbewegungen kommt, die den gedanklich vor Augen habenden Vater aus der Vagina herausstoßen. Die Echtheit und die Intensität des Abreagierens ist eine der typischten Kennzeichen einer Multiplen Persönlichkeit. Dem Therapeuten bietet sich ein Bild, als ob er tatsächlichen einer Vergewaltigung beiwohnen würde.
5.2 Der Beschützertypus
Beschützer-Persönlichkeiten kommen in vielen verschiedenen Arten vor und beschützen auf unterschiedliche Weise. Grundsätzlich sind sie fast nie jünger als zehn Jahre, wobei sie häufig ein höheres Alter als der Patient aufweisen oder zumindest altersgleich mit ihm sind. In vielen Fällen kommt es zu Überschneidungen und regem Austausch zwischen dem Beschützer- und dem Beobachtertypus. Der Beobachter nimmt dabei eher die passive Rolle ein, gibt aber dem Beschützer die notwendigen Informationen, die jener für sein aktives Eingreifen benötigt.
Die Beschützer, die sich vor dem zehnten Lebensjahr herauskristallisiert haben, befinden sich oftmals im Jugendalter. Diese Persönlichkeitszustände altern entweder chronologisch oder gar nicht. Sie zerfallen meist in ein oder zwei Typen mit unterschiedlichen Charakterzügen: Die eine Ausprägungsform verhält sich eher ruhig und reif, während sich die andere durch ein relativ launisches und aggressives Temperament auszeichnet. Erstere helfen dem Individuum, indem sie reifere Bewältigungsstrategien bereitstellen, das Umschalten zwischen den einzelnen Identitätszuständen kontrollieren, traumatische Situationen und Ärger vermeiden. Die aggressiven jugendlichen Beschützer sind eher für antisoziales Verhalten verantwortlich: Es werden Gegenstände zerstört und Leute tätlich angegriffen. Oft ist ihre Aggression gleichzeitig nach innen und nach außen gerichtet, so daß sie Verfolger und Beschützer zugleich sind. Möglicherweise versucht die dissoziierte Beschützerpersönlichkeit die Primärpersönlichkeit des Patienten zu töten mit der Begründung, diese habe schon genug in ihrem Leben gelitten. Dies wird oft mittels Drogenmißbrauch versucht zu erreichen.
Eine andere Art von Beschützern stellen die Vermeider dar, welche über nur wenige Fertigkeiten verfügen. Manchmal sind diese Persönlichkeitszustände Kinder mit lediglich einer bestimmten Funktion. So sind einige Vermeider dazu da, sich vor dem gewalttätigen Vater zu verstecken oder sich in Trancezustände zu versetzen. Es handelt sich um Techniken, die dazu dienen, ein traumatisches Ereignis zu überleben. Einige Beschützer haben keine Gefühle, sind physisch taub und wenden gefährliches Verhalten ab. Diese Alters verfügen nur über wenige Fertigkeiten des großen Repertoires der Sinnesempfindungen, über welches jeder andere Jugendliche potentiell verfügt.
Erwachsene Beschützerpersönlichkeiten verwenden eher überlegte und vernünftige Strategien. Manchmal können sie kontrollieren bzw. anweisen, welche Persönlichkeit auftreten soll und welche nicht. Normalerweise sind die erwachsenen Beschützeralters weniger amnestisch als die Kinder-Beschützer. Der Erwachsenenbeschützer kann sehr mächtig sein und ist u.U. in der Lage, den Patienten in den Zustand eines katatonen Stupors zu versetzen. Ein solcher Stupor ist nicht ungewöhnlich bei Multiplen Persönlichkeiten. Es handelt sich hierbei wahrscheinlich um einen primitiver Abwehrmechanismus und kann generell schlecht kontrolliert werden.
Manche Beschützer haben eine Beobachterfunktionen übernommen. Diese Entitäten neigen dazu, in ihrem Wesen leblos und gefühlskalt zu sein.
In nordamerikanischen Studien an Patienten mit Dissoziativer Identitätsstörung wiesen mehrere Beobachter mystische Züge auf, denen Namen wie "innere Selbsthelfer" oder "Zentren" gegeben wurden. Einige Therapeuten sprechen diesen "Zentren" transzendentale, heilende Fähigkeiten bzw. psychische Kräfte zu. "Innere Selbsthelfer" sind Beobachter und Beschützer zugleich, obwohl manche nur durch Wissen helfen und nicht durch ihr aktives Zutun.
5.3 Die Verfolgerpersönlichkeit
Die Verfolgerpersönlichkeit ist oft für Selbstmordversuche, Unfälle, selbstzerstörerisches Verhalten und nach außen gerichtete Aggression verantwortlich. Sie kann antisozial und herablassend sein, stehlen und Drogen mißbrauchen. Oftmals besitzen sie ein jugendliches Alter und behaupten, ein Dämon, ein toter Verwandter oder jemand anderes zu sein. Ihr Verhalten wird beschrieben als grob, sorglos und verächtlich, welches Ausdruck einer unglücklichen, einsamen und abgelehnten Selbstidentität ist.
Verfolger greifen die anderen Persönlichkeitszustände mit physischen und psychischen Mitteln an. So fügen sie z.B. der Primärpersönlichkeit mit Zigaretten Brandwunden zu, schneiden ihr die Pulsadern auf, zwingen sie dazu, Tabletten zu nehmen oder vor einen Lastwagen zu springen. Sobald die Situation einen lebensbedrohlichen Charakter annimmt, übergibt der Verfolger seine dominierende Position wieder an die Primärpersönlichkeit ab und läßt diese mit der Situation alleine. Die dahinterstehenden Motive können sehr verschiedenartig sein. Typischerweise meinen Verfolger, andere Persönlichkeitszuständen verletzen zu können, ohne sich dabei selbst in Gefahr zu bringen.
Verfolger verursachen auf verschiedenartige Weise interne Schwierigkeiten. Sie können andere Identitätszustände zu Halluzinationen veranlassen und ihnen ein Gefühl von Angst und Desorientierung vermitteln. So werden z.B. Kinder traktiert, indem die Verfolger sie glauben lassen, daß ihr Spielkamerad in Wirklichkeit der mißbrauchende Vater ist. Zusätzlich können sie beispielsweise Muskelzucken, Schmerzen und andere imaginäre Symptome bewirken oder andere Alters verbal tyrannisieren.
5.4 Der gegengeschlechtliche Charakter
Gegengeschlechtliche Alters haben im wesentlichen zwei Hauptfunktionen: Entweder verkörpern sie starke Beschützer oder den homosexuellen Antrieb des Patienten. Letzteres ist gegeben, wenn z.B. eine Patientin eine heterosexuelle Männerpersönlichkeit inne hat. Biologisch gesehen liegt hierbei Homosexualität vor, da die Patientin eine sexuelle Beziehung zu einer Frau unterhält. Psychologisch gesehen jedoch ist Heterosexualität gegeben, sofern die Patientin in diesem Moment von der ihr innewohnenden Männerpersönlichkeit dominiert wird. Das Gegenteil liegt genau dann vor, wenn die Patientin eine homosexuelle Männerpersönlichkeit aufweist. In diesem Fall fungiert das Alter als eine Verleugnung des heterosexuellen Antriebs, da sie zwar biologisch gesehen eine heterosexuelle Beziehung führt, nach psychologischen Gesichtspunkten jedoch homosexuellen Verlangen nachgeht.
Weibliche Betroffene mit einer Dissoziativen Identitätsstörung zeigen oft Persönlichkeitszustände, die eine Form von sekundären Lesbianismus zur Schau stellen. Diese können keine normale sexuelle Beziehung mit einem Mann eingehen, weil sie zuvor z.B. von ihren Vätern sexuell mißbraucht wurden. Demnach fühlen sich die Alters sexuell von Frauen angezogen, in erster Linie um körperliche Intimität, Zuneigung und Wärme zu erlangen. Für sie der bloße Geschlechtsakt ein zweitrangiges Thema.
Wenn eine Patientin mit der Selbstidentität einer Homosexuellen Probleme hat, kann sie eine Männerpersönlichkeit erschaffen, um entsprechende sexuelle Bedürfnisse zu befriedigen und trotzdem selbst heterosexuell zu bleiben.
Diese Lösungen von Sexualitätsproblemen deuten auf das Puzzle der Multiplen Persönlichkeitsstörung hin. Mit der Kreation eines heterosexuellen Alters des anderen Geschlechts oder eines homosexuellen Alters des gleichen Geschlechts kann der Patient mit einer gleichgeschlechtlichen Person sexuell verkehren und zugleich seine heterosexuelle Selbstidentität beibehalten.
Hierbei stellt sich die Frage, warum eine amnestische Barriere erforderlich ist. Die Amnesie scheint eine zweite Ebene des Sicherheitssystems zu sein neben dem Ausbilden verschiedener Persönlichkeitszustände. Aber wenn die Amnesie auftritt, wozu braucht man noch eine Alterpersönlichkeit? Man könnte auch eine reine Amnesie für heterosexuelle Aktivitäten entwickeln, ohne eine Multiple Persönlichkeit zu sein. Der Alter ist wahrscheinlich ein zweites Unterstützungssystem, wenn die Amnesie versagt. Ein ungelöstes Problem, in diesem Fall ein sexuelles, ist der Grund, warum es notwendig ist, separate Identitäten zu erschaffen. Dieses bietet anscheinend eine bessere Möglichkeit der Verdrängung als ein einzelnes Selbst mit einem komplexen amnestischen System.
Das Repertoire der dissoziierten Persönlichkeitszustände ist stark kulturgebunden, genauso wie das Repertoire der therapeutischen Techniken. In unserer Kultur begehen Therapeuten oft den Fehler, die Alters wie real existierende Menschen zu behandeln. Tatsächlich stellt aber jeder Persönlichkeitszustand einer Multiplen Persönlichkeit nur ein Facette einer ganzheitlichen Persönlichkeit, wie sie im herkömmlichen Sinne verstanden wird, dar. Dementsprechend wirkt ein männliches Alter in einer Patientin oftmals nicht überzeugend in seiner Rolle, welches sich in Körperhaltung, Gesichtsausdruck und Stimmlage zeigt. Die Ursache für diese mangelhafte Darstellung einer Männerpersönlichkeit könnte zumindest teilweise auf einer verzerrten Wahrnehmung von Männern in ihren bisher gesammelten Erfahrungen liegen.
Einige Patienten akzeptieren die Existenz von männlichen Alters ohne weiteres, denn es kann als angenehm empfunden werden, einen persönlichen internen Leibwächter im Notfall um sich zu wissen. Andere wiederum betrachten es als abnorm oder verrückt, einen Mann in sic
